| Désormais, la mucoviscidose n’est plus une maladie exclusivement pédiatrique, puisque plus d’un tiers des patients sont adultes (35,5 % selon l’Observatoire national français de la mucoviscidose en 2002) [1]. Malgré l’absence de traitement curatif, la prise en charge des patients dans des Centres de ressources et de compétences pour la mucoviscidose (CRCM), l’amélioration des techniques de kinésithérapie respiratoire, l’apparition de nouveaux antibiotiques et une meilleure assistance nutritionnelle ont permis progressivement une amélioration considérable du pronostic de la mucoviscidose. La médiane de survie, qui était de 5 ans en 1963, atteint 35,7 ans selon l’Observatoire français pour la période 1999-2001. À l’âge de 20 ans, les patients ont encore 22,8 ans à vivre en moyenne [1]. Les données du registre nord-américain de la mucoviscidose fournissent des données comparables, avec 23 105 patients en 2002, 38,9 % d’adultes et une médiane de survie de 31,6 ans [2].Nous passerons en revue les principales caractéristiques cliniques de la maladie à l’âge adulte ainsi que les modalités de la prise en charge et du traitement. Manifestations cliniques de la mucoviscidose à l’âge adulte La mucoviscidose à l’âge adulte représente le plus souvent une forme évolutive de la mucoviscidose de l’enfant, avec une insuffisance respiratoire plus sévère et des complications extra-respiratoires plus fréquentes [3-5]. Manifestations respiratoires L’atteinte respiratoire est quasi-constante à l’âge adulte et conditionne le pronostic. La fonction respiratoire s’aggrave avec l’âge, l’évolution vers l’insuffisance respiratoire sévère et le décès se produisant principalement à l’âge adulte. Comme chez l’enfant, la symptomatologie respiratoire est celle d’une toux avec expectoration mucopurulente. Les poussées de surinfection bronchique, caractérisées par une aggravation de la symptomatologie respiratoire et une altération de l’état général (asthénie, amaigrissement, rarement fièvre), deviennent en cours d’évolution plus fréquentes et plus sévères. Ceci peut être lié à une plus grande fréquence de la colonisation bronchique chronique à Pseudomonas aeruginosa (70 % chez l’adulte contre 35 % chez l’enfant dans l’ONM 2002) et à l’apparition de souches multirésistantes, ainsi qu’à la présence d’autres bacilles gram négatifs multirésistants comme Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia ou Achromobacter xylosoxidans. Ces germes remplacent ou s’ajoutent au fil des années à la colonisation à staphylocoque doré (chez 61 % des adultes, 73 % des enfants) et Hæmophilus influenzae (chez 17 % des adultes, 42 % des enfants). Une colonisation bronchique chronique par des champignons est également plus fréquente (aspergillus chez 28 % des adultes), sans qu’il soit possible d’en préciser la signification pronostique. La fréquence de l’aspergillose bronchopulmonaire allergique est difficile à préciser car les critères diagnostiques se confondent en partie avec les signes de la mucoviscidose et il n’y a pas actuellement d’attitude homogène entre les différentes équipes. Enfin, on recherchera de façon systématique la présence de BAAR dans les crachats, la fréquence des mycobactéries atypiques étant plus élevée dans la mucoviscidose. Les lésions bronchopulmonaires, bien visualisées sur le scanner thoracique, sont en moyenne plus étendues à l’âge adulte et on retrouve des dilatations bronchiques diffuses avec des impactions mucoïdes, prédominant aux sommets. La fréquence des complications respiratoires qui peuvent engager le pronostic vital augmente avec l’âge : pneumothorax volontiers récidivant, hémoptysies parfois massives. La fonction respiratoire s’altère à une vitesse variable mais de façon inéluctable lorsque les patients vieillissent. Un VEMS inférieur à 30 % a été considéré comme un critère de gravité justifiant une inscription sur liste de transplantation pulmonaire mais le taux de décroissance annuel du VEMS est un meilleur paramètre pour identifier les patients à risque élevé de mortalité [6]. Le pronostic respiratoire n’est que faiblement lié au génotype CFTR [7], la place des gènes modificateurs et des facteurs environnementaux est vraisemblablement importante. Manifestations digestives [8] L’insuffisance pancréatique externe, retrouvée chez 75 à 98 % des patients adultes, est le plus souvent présente depuis l’enfance et bien contrôlée par la supplémentation enzymatique. Des poussées de pancréatite aiguë sont possibles, essentiellement chez les patients suffisants pancréatiques porteurs de mutations CFTR « modérées ». L’extension de la fibrose du pancréas aux îlots de Langerhans peut être responsable de diabète, dont la fréquence augmente avec l’âge. La prévalence atteint 13 % à 20 ans et dépasse 50 % à 30 ans, avec un âge moyen de 21 ans au diagnostic de diabète dans une série prospective de 191 patients [9]. Dans une série de 278 adultes de notre CRCM, ayant un âge moyen de 28 ans, nous avons diagnostiqué un diabète chez 32 % des patients et une intolérance au glucose chez 12 % [10]. L’apparition d’un diabète a une valeur pronostique péjorative et justifie la pratique annuelle d’une hyperglycémie provoquée par voie orale avant l’apparition de signes cliniques de diabète [11,12]. De plus, avec l’allongement de la survie, des complications dégénératives du diabète sucré sont possibles au cours de la mucoviscidose. L’atteinte intestinale peut se traduire à l’âge adulte par un syndrome d’obstruction intestinale distale (SOID) ; il faut y penser devant de violentes douleurs abdominales, de façon à éviter une intervention chirurgicale, car le traitement médical est en général efficace. Le premier épisode de SOID survient dans près de 80 % des cas à l’âge adulte, principalement chez des patients ayant une insuffisance pancréatique exocrine et une insuffisance respiratoire sévère [13]. Les troubles nutritionnels sont présents, comme chez l’enfant, et s’accentuent lors de l’évolution de l’atteinte respiratoire [14]. L’atteinte hépatique est plus fréquente chez l’adulte [15]. Une cirrhose avec hypertension portale est rapportée dans la littérature chez environ 5 % des patients adultes. D’autres patients présentent une simple hépatomégalie de stéatose. Un grand nombre a des anomalies biologiques, principalement une cholestase chronique. Une dilatation des voies biliaires intrahépatiques n’est pas exceptionnelle. La vésicule biliaire est fréquemment atrophique et la présence de lithiases vésiculaires augmente avec l’âge. Autres manifestations cliniques L’atteinte ORL est quasi-constante, souvent peu symptomatique à l’âge adulte, mais une pansinusite radiologique est habituelle. Une polypose nasosinusienne existe chez un quart des patients. Les manifestations rhumatologiques sont plus fréquentes avec l’allongement de la survie. Nous citerons les arthralgies, s’intégrant parfois dans un tableau d’arthrites liées à des conflits immunologiques, et l’ostéoporose. Une ostéodensitométrie et un bilan phosphocalcique doivent être réalisés lors de la prise en charge en milieu d’adultes, la fréquence ultérieure étant fonction des premiers résultats. Manifestations génitales La puberté est retardée dans les deux sexes. Les hommes sont stériles dans plus de 95 % des cas, en raison d’une azoospermie obstructive par atrésie bilatérale des canaux déférents. Cependant, les testicules sont normaux et la spermatogenèse reste active. Un traitement de stérilité par ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes) peut désormais être proposé [16,17]. Parmi 21 couples pris en charge dans le cadre de notre réseau « stérilité masculine », le taux de grossesse après ICSI a été de 63 % et finalement 14 couples ont eu 17 enfants [17]. Chez la femme, il n’y a pas d’anomalie morphologique de l’appareil génital, mais la fertilité est diminuée en raison d’épaississement de la glaire cervicale. Depuis le premier cas de grossesse rapporté en 1960, plus de 1 000 grossesses chez des femmes atteintes de mucoviscidose ont été rapportées, les données les plus intéressantes provenant des analyses réalisées à partir des registres nationaux de mucoviscidose [18-20]. Le taux de fausses couches spontanées est comparable à celui de la population générale, en moyenne de 7 %. En revanche, le taux d’interruptions médicales de grossesses est élevé (13 % en moyenne). C’est dire la nécessité d’une bonne information de la femme sur les indications de la grossesse et sur une contraception efficace lorsque la grossesse est contre-indiquée ou non désirée. La grossesse est autorisée lorsque le VEMS est supérieur à 50 % de la valeur théorique. Néanmoins, des recommandations basées sur une valeur absolue de VEMS sont probablement inadéquates et il semble plus important de tenir compte de la cinétique de décroissance du VEMS, des grossesses s’étant déroulé dans de bonnes conditions quand la fonction respiratoire était stable. L’hypertension artérielle pulmonaire constitue une contre-indication absolue. La grossesse n’aggrave pas l’évolution de la mucoviscidose, mais la maladie continue à évoluer pour elle-même [20]. Le taux de prématurité fœtale est augmenté, d’autant plus que la femme est dénutrie et qu’elle a une insuffisance respiratoire plus sévère. Un conseil génétique, avec analyse génétique du conjoint, est indiqué avant toute grossesse. Prise en charge du patient atteint de mucoviscidose Organisation du centre de soins La prise en charge de patients adultes est coordonnée par un Centre de ressources et de compétences pour la mucoviscidose (CRCM) situé en milieu hospitalier, soit CRCM adultes, soit CRCM mixte (pédiatrique et adulte). De façon comparable aux CRCM pédiatriques, il s’appuie sur une équipe soignante multidisciplinaire (constituée de médecins, d’infirmiers coordinateurs, de kinésithérapeutes, du psychologue, de la diététicienne, de l’assistante sociale) et fonctionne en réseaux, d’une part avec d’autres services hospitaliers qui interviennent pour certains problèmes particuliers (comme le diabète, l’ostéoporose, la reproduction, l’atteinte ORL, la transplantation pulmonaire, etc.), d’autre part avec l’équipe médicale de ville (médecin traitant, kinésithérapeute et infirmiers). Les patients sont suivis régulièrement en consultation, en moyenne tous les trois mois mais aussi à la demande en cas de besoin ; ils réalisent un bilan annuel en hôpital de jour et sont hospitalisés en cas d’aggravation respiratoire, de complications ou lorsque les cures d’antibiotiques ne sont pas réalisables au domicile. Prise en charge respiratoire Le traitement de base n’est pas différent de celui de l’enfant, reposant sur la kinésithérapie respiratoire et les antibiotiques [21-23]. La kinésithérapie respiratoire doit être quotidienne. Même quand l’adulte maîtrise bien les techniques de drainage bronchique, on lui conseille de faire au moins une fois par semaine une séance avec un kinésithérapeute. La pratique d’un sport est recommandée, car l’exercice physique favorise l’expectoration et renforce les muscles respiratoires. La rh-DNase recombinante humaine (Pulmozyme®) facilite la kinésithérapie respiratoire chez les patients répondeurs. Une antibiothérapie systémique est indiquée lors des épisodes de surinfection bronchique. Comme chez l’enfant, on utilise de fortes posologies en raison d’une augmentation des volumes de distribution et d’une diminution de la demi-vie plasmatique des médicaments, pour une durée le plus souvent de 15 jours. La voie orale est en général suffisante en cas d’infection staphylococcique ou à Hæmophilus. En revanche, les infections à Pseudomonas aeruginosa justifient habituellement le recours à la voie veineuse, associant le plus souvent une bêtalactamine et un aminoside. La fréquence de ces cures d’antibiotiques par voie intraveineuse est plus élevée chez l’adulte (d’après l’ONM 2002, 66 % des patients adultes du CRCM Cochin ont eu des cures d’antibiotiques, contre 44 % de l’ensemble des patients atteints de mucoviscidose). Des réactions allergiques aux bêtalactamines apparaissent plus fréquemment chez l’adulte et peuvent justifier une désensibilisation spécifique à l’antibiotique en début de cure. Les aminosides exposent à un risque de surdité et le nombre de patients avec une hypoacousie sur les hautes fréquences est non négligeable. Il est bien sûr important de surveiller l’audiogramme de façon annuelle, de même que les taux sanguins d’aminosides au moment des cures, mais la question d’un emploi quasi-systématique des aminosides devrait se poser en fonction de l’état clinique. De plus, un retentissement sur la fonction rénale a également été mis en évidence chez les adultes traités par aminosides [24]. Les cures d’antibiotiques sont de plus en plus souvent réalisées à domicile, à l’aide de diffuseurs portables qui facilitent l’autonomie des patients. La mise en place de cathéters centraux à chambre implantable améliore le confort des patients et est indiquée en cas de difficultés d’abord veineux. L’antibiothérapie par aérosol (aminosides ou colistine) est utilisée dans les infections chroniques à Pseudomonas entre deux cures d’antibiotiques par voie veineuse, ou en association aux quinolones lors d’une primo-infection à Pseudomonas aeruginosa. L’azithromycine, en traitement au long cours, est susceptible d’avoir un effet bénéfique, vraisemblablement en diminuant les facteurs de virulence du Pseudomonas [25,26]. Les bronchodilatateurs sont indiqués chez les patients ayant des tests de bronchodilatation positifs ou des signes d’asthme. L’oxygénothérapie de longue durée est prescrite devant l’apparition d’une insuffisance respiratoire chronique grave. L’apparition d’une hypoventilation alvéolaire sévère, surtout s’il existe une hypercapnie, doit faire discuter une ventilation mécanique par masque nasal en pression positive intermittente. Le traitement des complications respiratoires fait appel à une artériographie bronchique avec embolisation devant une hémoptysie de moyenne ou grande abondance, à un drainage thoracique devant un pneumothorax. En l’absence de retour du poumon à la paroi en quelques jours, une intervention chirurgicale de symphyse pleurale et/ou d’exérèse de bulles sous-pleurales est indiquée. En cas d’exacerbation respiratoire sévère, un traitement intensif est justifié, en faisant appel en particulier à une ventilation non invasive, si besoin en unité de soins intensifs [27]. Prise en charge digestive [8,23,28] En cas d’insuffisance pancréatique externe, la prescription d’extraits pancréatiques en microsphères gastroprotégées permet de corriger les troubles digestifs. Des compléments en vitamines liposolubles A, D, K et surtout E, et en oligoéléments comme le fer, sont à adapter aux taux sériques. Une évaluation nutritionnelle est indispensable avec l’aide des diététiciennes. Le régime des patients atteints de mucoviscidose doit être hypercalorique, hyperprotidique et normolipidique. Des suppléments diététiques par voie orale peuvent être utiles devant un amaigrissement mal contrôlé. L’installation d’une nutrition entérale à débit constant prolongée, généralement nocturne, par sonde nasogastrique ou gastrostomie, se discute secondairement en cas d’échec des supplémentations orales. Le traitement du syndrome d’obstruction intestinal distal consiste en lavements aux hydrosolubles. Le recours à la chirurgie est exceptionnel. En cas d’atteinte hépatique, l’acide ursodésoxycholique administré précocement semble ralentir l’évolution vers la cirrhose. La transplantation pulmonaire Elle peut être proposée en dernier recours quand l’atteinte respiratoire est grave et évolutive, ne permettant plus une activité correcte. Les résultats s’améliorent progressivement, avec des taux de survie à un an variant de 65 à 85 % suivant les séries. La principale complication à long terme en est la bronchiolite oblitérante. En cas de cirrhose hépatique, la transplantation hépatique doit être associée. Autres traitements La mucoviscidose nécessite une prise en charge multidisciplinaire, et le centre de soins assure la coordination avec des spécialistes lorsque se posent des problèmes spécifiques, comme une intervention ORL, la prise en charge d’une stérilité ou le traitement d’un diabète insulinodépendant. Parmi nos patients diabétiques, 61 % étaient traités par insuline, 14 % par antidiabétique oral et 25 % par des règles hygiénodiététiques [10]. Aspects psychosociaux Il est important pour les jeunes adultes d’acquérir leur indépendance malgré leur maladie. Le passage d’un centre de soins de pédiatrie à un centre de soins d’adultes y contribue. En effet, ces patients, en dépit de leur maladie chronique potentiellement évolutive, aspirent à construire leur vie dans la société sur le plan professionnel et familial. Ils réussissent assez bien leur insertion sociale et professionnelle. En effet, malgré leur jeune âge, plus de 60 % des patients ne vivent plus chez leurs parents, ils sont de plus en plus nombreux à élever un enfant, près de la moitié travaillent et nombreux sont ceux qui poursuivent des études [3]. L’insertion professionnelle devient possible et le médecin doit y aider. Passage de la prise en charge pédiatrique à la prise en charge d’adulte Le « passage » doit être préparé et proposé par le pédiatre, mais il a parfois lieu à la demande du patient, à un âge variable, idéalement entre 17 et 19 ans. Une grande souplesse est de mise, tant dans la période de « passage » que dans les modalités. Mais il est toujours souhaitable d’éviter une période d’aggravation où le patient peut avoir le sentiment d’être abandonné par le service de pédiatrie. Le premier contact du jeune patient avec le service d’adultes doit se faire lors d’une consultation où il rencontrera son nouveau médecin et l’infirmière coordinatrice. Un suivi alterné pédiatrie-médecine d’adultes est possible, mais non obligatoire, sur une période de quelques mois. Formes cliniques de diagnostic tardif À côté de la forme classique diagnostiquée dans la majorité des cas dès la première enfance, il existe, chez 15 à 20 % des patients, des formes plus modérées ou monosymptomatiques, révélées à l’âge adulte [29,30]. Il peut s’agir d’une dilatation des bronches sans atteinte digestive ou plus rarement de signes digestifs isolés (pancréatite aiguë, cirrhose biliaire). Enfin, la mucoviscidose est parfois révélée par un diabète ou une stérilité masculine. L’agénésie bilatérale des canaux déférents apparaît dans 80 % des cas comme une forme génitale de mucoviscidose avec mise en évidence de mutations sur le gène CFTR [31] ; par conséquent, son bilan implique un conseil génétique et la recherche d’autres signes de mucoviscidose jusque-là passés inaperçus. Conclusion L’espérance de vie ne cesse de s’améliorer chez les patients atteints de mucoviscidose et la plupart des enfants qui naissent aujourd’hui atteindront l’âge adulte. Ceci est au prix d’un traitement lourd et contraignant, mais réalisé le plus possible en ambulatoire, coordonné par le CRCM adultes, en lien avec divers réseaux de spécialistes. Malgré le handicap sévère, ces patients réussissent assez bien leur insertion socioprofessionnelle et ont de plus en plus souvent des enfants. Cependant, la mucoviscidose reste une maladie chronique grave sans traitement curatif, dont le pronostic est lié à l’évolution de l’insuffisance respiratoire et pour laquelle la transplantation pulmonaire offre des perspectives thérapeutiques nouvelles. Références 1 Observatoire National de la mucoviscidose. Rapport sur la situation de la mucoviscidose en France en 2001. Paris, France : Institut National des Etudes Démographiques ; Vaincre la Mucoviscidose, 2004. 2 Cystic Fibrosis Foundation. 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SOURCE : Author(s) : Dominique Hubert, Nadine Desmazes-Dufeu , Centre de ressources et de compétences pour la mucoviscidose, Service de pneumologie, Hôpital Cochin, Paris. |
